本人_______于_______年_______月_______日与贵公司（商号）_______（瘦身美容中心）所签订的合同，兹依瘦身美容合同规定解除/终止。
就贵公司应退本人之金额人民币_______元，请于一个月内支付现金、票据或汇入下列银行帐号。
___________银行_________分行 存款帐号_____________
户名________________________
又本人所购买寄存于贵公司的未退还的商品，请许可领回。
原立合同人（解除合同/终止合同人）______________
住址___________________________________________
此致